ge_dentist_or_specialization_1

Автор: Маланьин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

Статья опубликована:

Дентал Юг, №3(63), стр 30-35, 2009.

Дженерал-дантист или узкая специализация?

Интеграция Российской стоматологии в европейскую систему образования и тесное сотрудничество Российских стоматологов со специалистами многих стран мира кардинально изменили наше представление об оказании стоматологической помощи. Опыт развития стоматологии в европейских странах и США доказывает необходимость оказания стоматологической помощи как врачами общей практики (дженерал-дантистами), так и специалистами узкой квалификации. Но, несмотря на рекомендации зарубежных специалистов и возможность использования мирового опыта, стоматологическая помощь в России имеет свои индивидуальные особенности.

В этой статье мне хотелось бы показать, что общего у российского врача-стоматолога общей практики и европейского или американского дженерал-дантиста. В чем же отличие стоматологической практики в России и во всем мире? Нужны ли нам в России дженерал-дантисты, или лучше полагаться на опыт узких специалистов?

В США и большей части стран Европы оказание стоматологической помощи населению проводится преимущественно врачами-стоматологами общей практики, которые координируют индивидуальную стоматологическую помощь каждому пациенту. Лечебно-профилактическая стоматологическая помощь осуществляется дженерал-дантистами в 85-90% случаев, и только в 10-15% - узкоспециализированными стоматологами.

Дженерал-дантисты способны предоставить пациенту широчайший спектр услуг: от профилактики и лечения кариеса зубов до эндодонтического лечения, за исключением особо сложных случаев (труднопроходимые каналы, перелечивание и т.д.). Хирургическая амбулаторная помощь включает в себя удаление зубов, резекции, имплантацию. Ортопедическое восстановление твердых тканей зубов вкладками и коронками, протезирование мостовидными, бюгельными, и другими протезами. При этом проводятся прием как взрослых пациентов так и детей.

Специалисты узкого профиля проходят дополнительную подготовку в течении 2-3 лет по выбранной специальности. Это может быть эндодонтия, периодонтология (по Российской номенклатуре пародонтология), гнатология, ортодонтия, челюстно-лицевая хирургия и др. Эти специалисты выполняют стационарные хирургические операции, занимаются челюстно-лицевым и сложным бюгельным протезированием, проводят эндодонтическое лечение, требующее сложной диагностики, специфического оборудования и специального лечения.

Несмотря на наметившиеся положительные тенденции в повышении качества оказания стоматологической помощи в нашей стране, уровень практической стоматологии остается далеким от совершенства, многие практические и организационные вопросы также пока остаются нерешенными.

Ни для кого не секрет, что двигателем прогресса в современной российской стоматологии и генератором новых технологий является частная стоматологическая практика. Тем не менее, государственная система оказания стоматологической помощи, по количеству принимаемых пациентов доминирует. Это связано с тем, что стоимость обычного металлокерамического мостовидного протеза, с предшествующим эндодонтическим лечением, в частной клинике может значительно превышать ежемесячный доход среднестатистической российской семьи. У пациентов же сложилось твердое убеждение, что если хватает средств, то лучше все-таки обратиться в частную клинику, так как лечение там будет более качественным. Обоснованно ли это? Если да, то почему? В чем же проблема муниципальных клиник?

К сожалению, это предположение пациентов является обоснованным. Государственная стоматология не всегда в состоянии обеспечить эффективные комплексные лечебно-профилактические мероприятия, а также их мониторинг. Это связано в первую очередь с преобладанием узких специалистов в муниципальной стоматологии и разобщенностью их действий. Отрицательными сторонами оказания стоматологической помощи исключительно узкими профессионалами является перекладывание ответственности с одного специалиста на другого.

Кстати, это является проблемой частных стоматологических клиник имеющих узких специалистов, и не имеющих хотя бы одного дженерал-дантиста, отвечающего за стоматологическое здоровье пациента в целом. Узкий специалист фактически не несет ответственность за общее состояние пациента и прогноз лечения, а также не обеспечивает постоянный контроль за состоянием полости рта пациента.

Особенно часто встречаются нестыковки в работе терапевтов-стоматологов и ортопедов. Всем известно, что качественная подготовка зубов к протезированию — это залог успеха врача-стоматолога ортопеда при выполнении любого вида протеза. Терапевт, планируя свою работу, предлагает пациенту самые дорогие методы лечения, современные технологии, и добивается, по его мнению, неплохих результатов. Когда же этот пациент переходит в стадию протезирования к ортопеду, то оказывается, что часть зубов не может быть использована под опору и требует удаления. Пациент, заплативший за такое «лечение» деньги (иногда очень большие), не может согласиться с предложением ортопеда о необходимости удаления вылеченных зубов или изготовления культевой вкладки на месте новомодных стекловолоконных штифтов.

Многие ортопеды идут на компромисс, навязанный им пациентом. Причем даже если ортопед предупреждает о возможных последствиях, то все равно проблемы рано или поздно возникнут. Сомнительные эксперименты с пациентом за его же деньги, всегда заканчиваются плохо.

Пациенты часто попадают к узким специалистам, которые возможно добросовестно выполняют свои манипуляции, но занимаются не лечением пациента, а снятием симптомов по ортопедическим или терапевтическим признакам.

Кто должен нести ответственность за конечный результат? Что делать, если каждый из узких специалистов, имеет опыт работы и хорошую репутацию, а работа в целом не удалась? К кому отнести претензии и недоверие пациентов? Очень часто претензии предъявляются главному врачу стоматологической поликлиники, который как правило, уже много лет не заглядывал в полость рта ни к одному пациенту и с трудом понимает о чем идет речь. Еще интересней бывает ситуации, когда возникшие проблемы пытаются решать хозяева частных клиник, при этом сами не имея медицинского образования.

Хочу привести классические примеры вышесказанного.

Пример 1. Ко мне на прием обратился пациент, у которого зубы были отпрепарированы под металлокерамическую конструкцию и изготовлены провизорные коронки (рисунок 1). На счастье пациента у него возникли болевые ощущения до фиксации постоянной работы. Стоматолог-ортопед, проводивший препарирование не стал проводить подготовку каналов, так как они были ранее леченые, и зубы имели не разрушенные культи. Что произошло дальше видно из рисунков 2, 3 и 4. Я думаю, что комментарии здесь излишни.

ge_dentist_or_specialization_2ge_dentist_or_specialization_3 

Рис. 1 Рис. 2

ge_dentist_or_specialization_4ge_dentist_or_specialization_5

Рис. 3 Рис. 4

Пример 2. Пациент обратился по рекомендации ортопеда, для эндодонтического лечения и восстановления культи зубов, для дальнейшего протезирования. После того, как я сделал рентгеновский снимок, мне пришлось немедленно удалить оставшиеся корни зубов (рис.5). Можно ли было провести эндодонтическое лечение этих зубов? Конечно можно, причем очень легко. Но зачем? Я специально сделал снимок удаленных корней, на фоне эндодонтического файла, чтобы можно было оценить длину оставшейся корневой части. Что бы с этими зубами в дальнейшем делал ортопед? При эндодонтическом лечении зубов надо учитывать ценность зуба для будущего протезирования. Ведь эндодонтическое лечение не самоцель. Его проводят для чего-то.

ge_dentist_or_specialization_6

Рис. 5

Один мой друг, хозяин стоматологической клиники (очень хороший бизнесмен, но сам не врач) сказал: «Я отношусь к своей клинике как к магазину или парикмахерской – надо поменьше вложить и побольше получить. Мне не нужны специалисты высокого класса, требующие высокого заработка. Дешевый прием, поставленный на поток, дает наибольшую прибыль». В таких клиниках обосновано отсутствие дженерал-дантиста, так как с его уходом большинство пациентов переходят за ним в новую клинику. Поэтому для хозяина клиники предпочтительнее узкие специалисты, которые не привязывают к себе пациентов. Пациенты в данном случае ориентированы на местоположение и антураж клиники. С точки зрения хозяина бизнеса это великолепно. А как же обстоят дела с медицинской точки зрения?

Во-первых, отсутствие дженерал-дантиста не дает возможности поставить полный стоматологический диагноз, так как мы часто имеем дело со смешанными патологиями, требующими знаний стоматолога-терапевта, ортопеда и хирурга.

Во-вторых, прогнозировать долговечность какой либо конструкции, позволяет только комплексный взгляд на нее. Мы должны учитывать состояние тканей пародонта, количество и качество оставшегося дентина зубов, функцию височно-нижнечелюстного сустава, состояние жевательных мышц, состояние костной ткани вокруг имплантатов, и т.д. Не стоит забывать о прогнозе эндодонтического лечения под ортопедической конструкцией. Может ли все это учесть узкий специалист? Нет!

В-третьих, проблема узких специалистов в отсутствии диспансерного наблюдения при реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями полости рта.

Пример показанный на рисунке 6 показывает, чем отличается работа дженерал-дантиста. На рентгеновском снимке мы видим прекрасную эндодонтию. В полости рта великолепную подготовку культи зуба под коронки. Любой из узкоспециализированных врачей ортопедов не задумываясь, поставил бы здесь мостовидный протез. Что же заставило здесь поставить имплантат? Ответ очень простой: 25 и 27 зубы я перелечивал после резорцин-формалинового метода. Зная, что прогноз эндодонтического лечения будет несоизмеримо благоприятней без мостовидного протеза, мной был установлен имплантат.

ge_dentist_or_specialization_7

Рис. 6

Кстати в связи с распространением узкоспециализированных ортопедов, в России необоснованно высокий процент депульпирования зубов под ортопедические конструкции. Также мы часто наблюдаем другую крайность – это препарирование живых зубов в том случае, где на это нет ни каких показаний. Эндодонтисты прекрасно знают, об огромном количестве перелечивания подобных «шедевров».

Случаи подобные примеру, приведенному на рисунке 7, к сожалению, часто встречаются в нашей практике. Я перелечил этот зуб без особых сложностей (рисунок 8,9,10). Но у меня возник вопрос: кто мог поставить анкерный штифт и коронку на такой зуб? Ответ однозначен: дженерал-дантист этого бы ни когда не сделал.

ge_dentist_or_specialization_8ge_dentist_or_specialization_9ge_dentist_or_specialization_10ge_dentist_or_specialization_11

Рис. 7 Рис. 8 Рис. 9 Рис. 10

По моему мнению, дженерал-дантист должен обязательно видеть не только полость рта пациента, а человеческий организм в целом.

Современные врачи оценивают состояние зубов и десен с точки зрения диагностики. Любое поражение слизистой свидетельствует о заболевании желудка и кишечника. Пародонтит в области нижних резцов часто свидетельствует о язве желудка. Каждый зуб может много рассказать о ваших болезнях. Зубы просто так не болят и не разрушаются.

Довольно часто к стоматологу приходят пациенты, у которых просто не должны болеть зубы, но они жалуются на острую или ноющую зубную боль. Это явление мнимой зубной боли связано с патологическими процессами в других органах. Например, такие боли могут возникать при стенокардии и гипертонических кризах.

А теперь внимание!!! Если между зубами и внутренними органами существует тесная связь, то связь эта несомненно двусторонняя. А это значит, что при помощи приведения в норму полости рта мы можем вылечить очень и очень многие заболевания внутренних органов. И наоборот, при некачественном лечении и нефункциональном протезировании врач-стоматолог может нанести непоправимый вред внутренним органам и организму человека в целом.

На мой взгляд, врач-стоматолог, имеет дело с проблемами, возникающими в человеческом организме, а на с симптомами. И если врачу удается восстановить нарушенную гармонию в полости рта, то тут же мы получаем ответную реакцию всех органов и систем человеческого организма. Может ли все это учесть стоматолог узкой специализации? Конечно нет!

Чтобы не быть голословным, приведу один клинический пример из ежедневной практики. Дженерал-дантисты не найдут здесь ни чего не обычного. Данная работа всего лишь показывает, что без совмещения специализаций хирурга, терапевта, ортопеда и пародонтолога добиться ожидаемого результата было бы практически невозможно.

Не пугая вас примерами перелечивания резорцина, или чудесами направленной костной регенерации, а всего лишь на примере обычной стандартной работы, я хочу показать с какими трудностями могли бы столкнуться здесь специалисты узкого профиля.

Ко мне обратился пациент с жалобами на постоянные, хронические боли в челюстно-лицевой области. В основном это были жалобы на головную боль и боль в области шеи. Также наблюдались боли в области висков, височно-нижнечелюстных суставов, в глубине глазниц. Иногда боль иррадиировала в руку. По данным рентгенологического исследования мы обнаружили серьёзные изменения в височно-нижнечелюстном суставе.

Проанализировав клиническую картину и выяснив, что серьезных травм у пациента не было, можно утверждать, что причиной постуральных изменений и, как следствие, возникших болей явилось нарушение прикуса.

Так же пациента беспокоила кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта, подвижность зубов, особенно фронтальной группы, оголение шеек зубов и повышение чувствительности зубов во фронтальном отделе. Со слов больного, вышеуказанные симптомы появились около 10 лет назад. В течение последних 3-х лет усилились подвижность зубов и кровоточивость десен. Подвижность нижних резцов была заметна даже при дыхании пациента.

При всем вышеперечисленном пациент ожидал по окончании работы великолепной эстетики и функциональности. Из-за специфики своей работы, пациент во время лечения ни одного дня не мог находиться без временных конструкций.

Так же пациент предъявлял высочайшие требования, к контуру десны и межзубным сосочкам, которые были оправданы из-за высокой линии улыбки.

Как эндодонтист, сразу начну с рентгеновских снимков, сделанных в процессе лечения, характеризующих данную работу.

На эндодонтическом (хотя и повторном) лечении зубов, представленных на рисунках 11 и 12, я позволю себе не останавливаться, так как с точки зрения эндодонтии лечение было стандартное. Речь пойдет о вкладках. Для дженерал-дантиста – это обычная повседневная работа. А у ортопеда узкой специализации, не знающего морфологию корня зуба, здесь могли бы возникнуть проблемы. Вкладки более длинные, хотя бы на 1 миллиметр – привели бы к разгерметизации апекса и свели бы на нет все старания эндодонтиста. А более короткие вкладки привели бы к перелому корня во время функциональной нагрузки, из за нарушения пропорции корневой и коронковой части.

В данном случае все вышло довольно просто, так как эндодонтическое лечение и культевые вкладки делал один и тот же врач. При изготовлении вкладок учитывалась длина канала, толщина и качество оставшегося дентина. Особое внимание обращалось на те стенки корня, которые пришлось более агрессивно обработать, в связи с повторным эндодонтическим лечением.

ge_dentist_or_specialization_12ge_dentist_or_specialization_13

Рис. 11 Рис. 12

Так же на снимках 13 и 14 врачи, занимающиеся пародонтологией, заметят состояние тканей пародонта после подготовки к протезированию. Мы прекрасно знаем, что на эстетику огромное влияние оказывает контур десны и десневые сосочки.

Хирурги обратят внимание на состояние десны на нижней челюсти (рис. 14). Вся сложность здесь состояла в том, что пациент не мог находиться без зубов ни одного дня. В данном случае после одномоментного удаления резцов на нижней челюсти, и некоторой коррекции мягких тканей, я наглухо зашил место операции, так как мне пришлось в это же посещение изготовить прямо в полости рта провизорные коронки (рис. 15,16).

Основной задачей этих коронок являлась выработка условного рефлекса, перестройка соотношения верхней и нижней челюсти, репозиция нижней челюсти, достижение декомпрессии – снижение функциональной нагрузки, выработка нового нейромускулярного рефлекса. Также провизорные коронки отвечали за формирование будущего контура десны. Хотя при изготовлении провизорных коронок эстетике уделялась второстепенная роль, для временной конструкции получилось довольно красиво.

В течении 2 недель пациента перестала беспокоить болезненность височно-нижнечелюстных суставов и висков. Значительно уменьшились болезненные ощущения в области шеи. Данное обстоятельство говорило о том, что временной конструкцией мы исправили нарушения в окклюзионной схеме и можно переходить к постоянной работе.

Для постоянной работы были сняты слепки А-силиконом. Соотношение челюстей было зарегистрировано только в области жевательных зубов. Во фронтальном отделе при регистрации прикуса были оставлены провизорные коронки, для переноса в артикулятор необходимой высоты.

ge_dentist_or_specialization_14

Рис. 13

ge_dentist_or_specialization_15

Рис. 14

ge_dentist_or_specialization_16

Рис. 15

ge_dentist_or_specialization_17

Рис. 16

ge_dentist_or_specialization_18

Рис.17

Далее на верхнюю и нижнюю челюсти были изготовлены каркасы из оксида циркония (рис. 17). При примерке каркаса особенное внимание уделялось контуру десны и десневым сосочкам. Точность посадки каркаса определялась рентгенологически (рис. 18, 19, 20, 21, 22).

ge_dentist_or_specialization_19ge_dentist_or_specialization_20

Рис . 18 Рис. 19

ge_dentist_or_specialization_21ge_dentist_or_specialization_22ge_dentist_or_specialization_23

Рис. 20 Рис. 21 Рис. 22

Следующим этапом было изготовление полностью готовой конструкции только на верхнюю челюсть и примерка её вместе с каркасом нижней челюсти (рис. 23). Это делалось для того, чтобы сопоставить видение готовой работы врача и техника с субъективной оценкой пациента. Только после утверждения пациентом длины и формы зубов верхней челюсти, техником был облицован каркас нижней челюсти, ориентируясь на верхнюю (рис. 24, 25, 26).

ge_dentist_or_specialization_24

Рис. 23

ge_dentist_or_specialization_25ge_dentist_or_specialization_26ge_dentist_or_specialization_27

Рис 24 Рис. 25 Рис. 26

ge_dentist_or_specialization_28

Рис. 27

ge_dentist_or_specialization_29ge_dentist_or_specialization_30

Рис. 28 Рис. 29

Эстетика и функциональность окончательной работы в полости рта превзошли ожидания нашего «требовательного» пациента (рис. 27, 28, 29).

Единственный нюанс, который мы наблюдали сразу после фиксации коронок – это несколько приподнятые десневые сосочки в области верхних резцов, за счет временных коронок. При контрольном осмотре через 3 дня десневые сосочки полностью заняли свое место в межзубных промежутках.

За красоту и точность данной работы я очень благодарен зубному технику Носову Виталию. Также я благодарен Вишняк Игорю за изготовление точных и функциональных каркасов из оксида циркония.

Кстати хочу сказать пару слов о работе зубных техников. Растущая конкуренция постепенно заставляет задумываться о построении действительно продуктивных отношений между лабораторией и доктором. Это происходит лишь тогда, когда выбор лаборатории происходит осознанно, со взвешиванием всех «за» и «против» и оценкой многих факторов, а не потому, что никому не известный техник, работающий дома на кухне пообещал сделать все на 10 долларов дешевле.

И еще одна моя личная подсказка врачам-ортопедам, как прекратить свои конфликты с техниками и недовольство технической работой. Попробуйте изготовить хотя бы несколько простеньких металлокерамических мостовидных протезов своими руками. Но не фантомных, а «живых» работ. Я вам гарантирую, что после этого вы некогда не скажете «нет» на просьбу техника допрепарировать зуб или переснять слепок. И самое главное слушайте не только самого себя, но и зубных техников. В те времена, когда я был начинающим стоматологом, мне очень сильно помогали советы опытных зубных техников. Я очень благодарен технику Малиночке Олегу, за то, что он показал мне огромное количество нюансов и особенностей препарирования уступа, снятия слепка и много того, что врачи, как правило, не замечают. В свое время много тонкостей препарирования (особенно под безметаловые конструкции) мне показал зубной техник Чабанов Михаил. И конечно я всю жизнь буду помнить, как сделал первый в жизни металлокерамический мостовидный протез под руководством Вишняка Игоря.

Для современного дженерал-дантиста знаний только ортопедии и эндодонтии явно не достаточно. Врачи-стоматологи общей практики так же зачастую оказываются не готовыми к оказанию квалифицированной пародонтологической помощи. К сожалению, нередко приходится видеть, как стоматолог, прекрасно запломбировав корневые каналы и наложив качественные, эстетичные пломбы, направляет пациента к врачу-пародонтологу для лечения банального катарального гингивита или пародонтита легкой степени, а то и просто «для снятия камней с зубов». В результате - падение престижа этого специалиста в глазах пациентов, с одной стороны, а с другой - низкая эффективность пародонтологической службы, загруженной рутинной, не требующей специальной подготовки работой. А ведь дженерал-дантисты могут выполнять около 90% необходимого объема пародонтологических лечебно-профилактических мероприятий.

После прочтения этой статьи может создаться ложное представление о том, что я против узких специализаций. Нет, это неверно. В период современных прорывов в стоматологических технологиях, материаловедении, новейших сложных методов обследования, нельзя рассчитывать на то, что все врачи будут универсалы.

Можно привести много примеров успешной работы стоматологических клиник частных форм собственности, имеющих узких специалистов. Успех этих клиник – безусловно, заслуга руководителя, который сумел создать завершенные интеллектуальные комплексы специалистов, организовать творческую обстановку и подкрепить все материальными возможностями.

С другой стороны, я прекрасно осознаю, что невозможно, да и вряд ли целесообразно стремиться к тому, чтобы каждый врач-стоматолог становился ортопедом, эндодонтистом или пародонтологом высшей квалификации. Гораздо важнее, правильно организовать оказание ортопедической, эндодонтической и пародонтологической помощи, чтобы на каждом этапе пациенту оказывался соответствующий объем лечения и чтобы в работе врачей существовала системность и преемственность.

Главное всегда помнить: врач-стоматолог творит на уровне всего человеческого организма! Другого подхода или отношения к стоматологии иметь нельзя. Каждый пациент — это индивидуальный микромир. Не следует забывать, что стоматологи – это врачи, а не техники-реставраторы и не операторы стоматологических установок, пусть даже очень высокой квалификации! «Лечить не болезнь, а больного» — эта истина для всех врачей, в том числе и стоматологов.

Записаться

У Вас сейчас нет времени на звонок? Или Вы не смогли нам дозвониться?
Заполните форму приведенную ниже и мы позвоним вам сами, в удобное для вас время!

Ваше имя:*
Когда Вам позвонить?
Ваш телефон*